Действие на системное воспаление

Новые интегральные показатели оценки выраженности системной воспалительной реакции при сепсисе

Рассмотрение сепсиса с позиций синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и системного воспаления требует обоснованными попытки адаптации теории для клинической практики. Критерии ССВР при их несомненной значимости, неспецифичны и в должной мере не отражают патогенетические механизмы, определяющие необратимость процесса (без интенсивной терапии), развитие СПОН и септического шока (СШ). Ранее мы уже излагали свою точку зрения о том, что ССВР следует рассматривать как одну из составляющих более интегрального процесса — системного воспаления (СВ), типового патологического процесса, развитие которого можно представить в виде смены определённых фаз.

Согласно выдвигаемой концепции, принципиальным отличием СВ от классического воспаления является генерализация базисных механизмов воспалительного процесса, ассоциированных с очагом воспаления и предназначенных для локального, но не системного действия. При этом суть различий заключается не в наличии или отсутствии СВР, а в различных качественных характеристиках СВР в том и другом случае.

Целью представленной работы стала апробация нового методологического подхода и характеристика интегральных показателей выраженности системной воспалительной реакции как критериев оценки тяжести состояния пациентов с сепсисом.

Септическая энцефалопатия — неспецифический синдром или важное звено патогенеза системной воспалительной реакции?

Септическая энцефалопатия - неспецифический синдром или важное звено патогенеза системной воспалительной реакции?

В опубликованной 70 лет назад работе, H.A. Seyle впервые подвел итог под определением стресса: стресс — это неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование. В своей работе он описывает взаимосвязь, условных и безусловных рефлексов с выработкой в клетках веществ «типа гормонов или антител», которые осуществляют неспецифический ответ на уровне клетки. «Ответ на стрессор регулируется в организме системой противостоящих друг другу сил, таких, как кортикоиды, которые либо способствуют воспалению, либо гасят его, и нервные импульсы, выделяющие адреналин или ацетилхолин». Так H.A. Seyle описал взаимодействие нервной и иммунной систем, обусловливающих неспецифический стрессорный ответ. К 1991 году завершилось формирование новой концепции сепсиса как неспецифической реакции на микробиологическое событие и синдрома системной воспалительной реакции как механизма, реализующий этот ответ. Таким образом, синдром системного воспаления является частью неспецифического стрессорного ответа по Seyle. Наряду с множеством работ, касающихся патогенеза системного воспаления, исследований посвященных роли и месту нервной системы в ответе организма на внешнее и внутреннее раздражение явно недостаточно. Фармацевтическими компаниями тратятся большие средства на создание новых классов препаратов для возможности управления воспалением. Расходы на лечение тяжелого сепсиса превышают 16 млрд. долларов в США и 5.2 млрд. евро в Европе. Таким образом, нет необходимости говорить об актуальности исследований по проблеме влияния системного воспаления на центральную нервную систему.

Сравнение влияния режимов длительной вентиляции на динамику маркеров системного воспаления

В последнее десятилетие значительно увеличился интерес к лёгочному повреждению, обусловленному искусственной вентиляцией легких. В результате клинических исследований было установлено, что цитокины, эндотоксины, бактерии, при проведении ИВЛ, проникая в системную циркуляцию, запускают вентилятор — ассоциированное системное воспаление(Ventilator-Associated Systemic Inflammation — VASI) и могут приводить к прогрессированию ПОН у пациентов с острым легочным повреждением. В экспериментах на животных было показано, что при использовании агрессивной вентиляции (т.е. большие дыхательные объемы, высокое транспульмональное давление, высокое FiO2) ухудшается течение существующего ранее воспаления лёгкого, при этом увеличиваются уровни альвеолярных и системных про- и антивоспалительных цитокинов. Основной проблемой при проведении ИВЛ у больных с острым повреждением легких является подбор оптимальных параметров ИВЛ, корригирующих гипоксемию с максимальной безопасностью для больного. Целью нашего исследования является изучение влияния двух режимов «протективной» ИВЛ с контролем по объему и с контролем по давлению на маркеры системного воспаления у больных с СВР. Для этого было проведено проспективное исследование 20 пациентов с СВР, нуждавшихся в респираторной поддержке. Больные не отличались по тяжести исходного состояния и принципам интенсивной терапии. В первую группу вошли 5 больных с ЧМТ и 5 с панкреонекрозом, во вторую 4 с ЧМТ и 6 с панкреонекрозом. Оценка тяжести состояния больных проводилась по шкалам APACHE-II, SOFA. Проводилась динамическая оценка сывороточных уровней- ИЛ-6, 8, фактора некроза опухоли, С-реактивного белка. Было установлено, что на 1-е сутки в группе ИВЛ с контролем по объёму уровни ИЛ-6 достоверно выше, чем в группе с контролем по давлению. При этом исходно коэффициент оксигенации у пациентов, которым ИВЛ проводилась с контролем по давлению, был достоверно ниже, чем при объемной ИВЛ. В тоже время отмечается достоверное повышение исходного уровня ИЛ-6 у умерших пациентов в каждой группе по сравнению с выжившими. К 7-м суткам у оставшихся в живых больных первой и второй группы достоверной разницы по уровню медиаторов воспаления получено не было.

Результаты многоцентрового проспективного контролируемого исследования эффективности препарата рекомбинантного интерлейкина-2 человека (ронколейкина) в комплексной интенсивной терапии тяжелого сепсиса

В шести лечебных учреждениях России (Архангельск, Барнаул, Екатеринбург, Новосибирск, Пермь, Санкт-Петербург) в рамках проспективного контролируемого, рандомизированного исследования выполнена оценка эффективности иммунотерапии рекомбинантным интерлейкином-2 человека(Ронколейкином®) в комплексном лечении тяжелого сепсиса у пациентов. В соответствии с протоколом в исследование включено 90 больных. Установлено, что включение в комплекс терапии тяжёлого сепсиса Ронколейкина® повысит уровень 28-дневной выживаемости у пациентов на 21,1% (с 65% до 86,1%). В качестве лабораторного критерия для назначения и контроля за эффективностью иммунокоррекции предложено использовать абсолютное или относительное количество лимфоцитов.

Влияет ли режим длительной искусственной вентиляции легких на динамику маркеров системного воспаления?

В последние годы значительно увеличился интерес к лёгочному повреждению, которое может вызвать искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Изучение повреждающего влияния ИВЛ на легкие в течение многих лет проводилось на животных, при этом изучались различные повреждающие факторы ИВЛ — давление, объем, уровень ПДКВ, частота дыхания, напряжение кислорода.

Обобщение результатов исследований на животных позволило выделить термин — вентилятор-индуцированное повреждение легких (Ventilator-Induced Lung Injury-VILI). Был предложен термин, отражающий отрицательные эффекты при проведении ИВЛ у людей — вентилятор-ассоциированное повреждение легких (Ventilator-Associated Lung Injury-VALI).

Критерии синдрома системной воспалительной реакции в выборе лечебной тактики при гестационном пиэлонефрите

Возникновение у беременных женщин острого пиелонефрита, достигающего, по данным литературы, существенно осложняет течение беременности и перинатального периода. Увеличивается число тяжелых форм гестоза и кровотечений в родах, возрастает частота недоношенной беременности, мертворождений, гипотрофии плода. Летальность при гестационном пиелонефрите, достигает 4-10%, перинатальная летальность составляет около 7,5%. Cовременное состояние интенсивной терапии данного осложнения беременности нельзя признать удовлетворительным. Целью исследования стала объективизация оценки тяжести состояния у этих больных с помощью анализа клинико-лабораторных признаков синдрома системной воспалительной реакции (СВР). Исследование было проведено у 30 беременных с гестационным пиелоневритом в возрасте 25.1±3.6 лет и сроком гестации 27.1±1.1 недель. В качестве признаков СВР были избраны следующие параметры: баланс про и противовоспалительных цитокинов — интерлейкина 1b и интерлейкина 4 (IL4,/IL1), С-реактивный белок, комплемент С5, кортизол, конъюгированные диены (КД), молоновый диальдегит (МДА), общая антиокислительная активность (АОА), среднемолекулярные олигопептиды (СМ), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Полученный данные позволяют утверждать, что течение ОГП подчиняется основным закономерностям синдрома системной воспалительной реакции, для которой, характерны: наличие инициирующего агента, провоцирующего стрессовую реакцию с увеличением в крови кортизола, конкуренция про и противовоспалительных цитокинов, реакция острофазовых протеинов (комплемент, С-реактивный белок), увеличение числа полинуклеаров (нейтрофилов) ,нарастание эндотоксемии.

Терминология педиатрического сепсиса: прошлое, настоящее и будущее

Предлагаемый обзор, построенный на базе данных Medline, Cochrane и личного архива, посвящен одной из актуальных проблем современной интенсивной терапии — педиатрическому сепсису. Обсуждаются проблемы терминологии и диагностики сепсиса у младенцев и детей. В статье приводятся современные определения септических состояний детского возраста, критические пороговые значения параметров системного воспалительного ответа для детей различного возраста, критерии органной недостаточности и оценки тяжести состояния детей с сепсисом. Проанализированы преимущества и недостатки современной терминологии септических состояний у детей. Особое внимание уделено возможным путям модификации данной дефиниции педиатрического сепсиса.

Воспалительно-коагуляционный ответ как часть синдрома системной воспалительной реакции (SIRS)

В последнее десятилетие концепция процессов свертывания крови подверглась значительному пересмотру. В центре внимания оказалось то, что в запуске свертывания крови основную роль играет взаимодействие тканевого фактора (TF), эндотелия сосудов и лейкоцитов. Как выяснилось, в процессе гемокоагуляции происходит не только активация тромбоцитов и образование фибрина, но также активация эндотелия и лейкоцитов. Таким образом, было показано, что взаимодействие между воспалительными клетками крови и тромбоцитами имеет очень важное значение в генерации тромбина, поскольку ингибиция этого взаимодействия препятствует тромбообразованию как в артериях, так и в венах. Опосредованная тромбином активация эндотелия, в свою очередь, усиливает адгезию лейкоцитов и, следовательно, воспалительный ответ за счет обнажения P- и S-селектинов.

Роль эндотелиальной дисфункции в развитии SIRS у больных раком легкого

Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) является неспецифическим универсальным ответом организма на любое повреждающее воздействие, в том числе и злокачественный рост клеток. Целью исследования было выявление эндотелиальной дисфункции у больных раком легкого в предоперационном периоде. Было обследовано 62 больных раком легкого. Из них 12 человек с периферической опухолью легкого и 50 — с центральной. Признаки SIRS были отмечены у 47% обследованных пациентов. Исследование дисфункции эндотелия проводили методом видеобиомикроскопии конъюнктивы глаза, морфометрической оценкой результатов с помощью специальной компьютерной программы и лазерной допплеровской флоуметрией с применением пробы с реактивной гиперемией. В результате проведённых исследований выявили, что у больных раком лёгкого имеется дисфункция эндотелия, проявляющаяся морфологическими и функциональными нарушениями, что играет одно из ведущих ролей в патогенезе синдрома системной воспалительной реакции.

Выраженность цитокинемии и расстройств белкового обмена у больных с абдоминальным сепсисом

Тяжелый абдоминальный сепсис является одним из наиболее ярких вариантов полиорганной дисфункции у больных с системной воспалительной реакцией (СВР). Расстройства обмена протеинов при СВР характеризуются перераспределением белков в организме. Ускоренный распад протеинов является донатором предшественников для активного печеночного глюконеогенеза и синтеза острофазовых белков. Наиболее часто для оценки выраженности расстройств белкового обмена используют концентрации общего белка, альбумина в сыворотке крови, а также показатели экскреции азота с мочой и азотистого баланса, поскольку наиболее характерной лабораторной картиной тяжелого сепсиса является глубокая гипопротеинемия и гипоальбуминемия . Целью проведенного исследования стала оценка взаимосвязей между развитием расстройств белкового обмена при абдоминальном сепсисе с выбросом в системную циркуляцию провоспалительных и антивоспалительных медиаторов CВР. Для этого у 63 пациентов , переносящих синдром полиорганной дисфункции при наличии инфекционного очага в брюшной полости с исходной тяжестью состояния по шкале SOFA 7,23±0,87 баллов, проводилась динамическая оценка сывороточных уровней обшего белка, альбумина, С-реактивного белка, фактора некроза опухоли, интерлейкинов 1, 6, 8, 10, кортизола, АКТГ, а также экскреции азота с мочой. Было установлено, что динамический рост сывороточных концентраций С-реактивного белка, провоспалительного медиатора фактора некроза опухоли, снижение концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8, рост и падение уровней антивоспалительного ИЛ-10 сопровождается развитием глубокой гипоальбуминемии, гиперазотурии и отрицательного белкового баланса.

Источник

Понятие «синдром системной воспалительной реакции» лишь немногим более 10 лет используется в медицинской науке и практике для обозначения общих изменений в организме, возникающих под влиянием различных повреждающих факторов.

Системная воспалительная реакция — патогенетическая и клинико-физиологическая основа различных патологических процессов и заболеваний хирургического, инфекционного, онкологического, гематологического и другого характера.

Термин «сепсис» в значении, близком к современному, использовался ещё в VIII—VII веках до н.э. в «Илиаде» Гомера.

Великий врач древности Гиппократ словом «сепсис» описывал процесс распада тканей, сопровождающихся гниением, болезнью и смертью.

Многовековое учение о сепсисе завершилось в последние десятилетия пониманием, что в основе этого патологического процесса лежит универсальный ответ организма на повреждение — системная воспалительная реакция.

Достижения фундаментальных наук и практической медицины позволили прийти к заключению, что в основе реакции макроорганизма на любые повреждающие факторы механической, химической и биологической природы лежат активация и выброс различных клеточных, внеклеточных и органных медиаторов. Эта реакция в зависимости от интенсивности повреждающего действия может носить генерализованный, системный характер.

Пусковую роль при этом играют гуморальные факторы и медиаторы, определяющие развитие воспалительной реакции.

Такой генерализованный ответ макроорганизма на повреждение получил название системной воспалительной реакции.

Концепция системной воспалительной реакции прочно вошла в клиническую медицину для описания патофизиологических сдвигов в ответ на повреждающее действие нижеследующих факторов:

инфекция (бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная);
травма, в том числе хирургическая;
неадекватная анестезия;
ожоги;
ишемия;
панкреатит;
лекарственная реакция;
аутоиммунные процессы;
гипоксия.

Гуморальные факторы системной воспалительной реакции включают практически все известные эндогенные биологически активные субстанции — цитокины, ферменты, гормоны, продукты и регуляторы метаболизма (всего более 200 биологически активных веществ).

Основные эндогенные медиаторы системной воспалительной реакции:

— Про- и противовоспалительные цитокины

фактор некроза опухоли (TNFa);
интерлейкины (ИЛ) 1, 2, 4, 6, 8, 10

— Фактор активации тромбоцитов (PAF)

— Эйксаноиды:

лейкотриены;
тромбоксан;
простагландины

— Интерферон-у

— Колониестимулирующий фактор гранулоцитов-макрофагов

— Оксид азота

— Эндотелии

— Фрагменты комплемента СЗа, С5а

— Продукты полиморфноядерных клеток:

токсические радикалы кислорода
протеолитические ферменты

— Молекулы адгезии

— Фактор проницаемости сосудов

— Кинины

— Факторы коагуляции

— Эндорфины

— Тканевые гормоны

— Основные регуляторные гормоны

Гиперпродукция этих веществ, дисбаланс их активности на регионарных и системных уровнях быстро приводят к повреждению эндотелия и органной дисфункции, проявляющейся синдромом полиорганной недостаточности.

Как известно, воспаление — комплексная сосудисто-тканевая защитно-приспособительная реакция организма на действие патогенного раздражителя (повреждающего фактора). В зависимости от интенсивности действия повреждающего фактора и состояния макроорганизма эта реакция может носить как локальный, так и генерализованный характер.

Проявлениями местной воспалительной реакции являются 5 основных признаков, описанных ещё классиками древней медицины А. Цельсом и К. Галеном, — краснота (rubor), припухлость (tumor), боль (dolor), повышение температуры (calor) и нарушение функций (function laesa).

Древние говорили о воспалении как о местной лихорадке, однако отмеченная ими характеристика этого процесса распространяется и на системное, генерализованное воспаление.

Действительно, классические симптомы воспаления типичны и для системной реакции.

Краснота — распространённая гиперемия, связанная с вазодилатацией, снижением сосудистого сопротивления и повышением СВ, что характерно для септического шока — воспалительной реакции под действием инфекта.

Припухлость — отёк тканей вследствие повышенной сосудистой проницаемости, приводящей к синдрому «капиллярной утечки», в том числе отёку лёгочного интерстиция и острому повреждению лёгких.

Повышение температуры — гипертермия, один из симптомов системной воспалительной реакции, в основе которой лежит нарушение гуморальной регуляции температуры тела, в частности под влиянием простагландинов.

Боль вполне соотносится с болевыми ощущениями и изменениями ЦНС, характерными для системной воспалительной реакции инфекционного генеза, т.е. для сепсиса.

Нарушение функций, впервые описанное Галеном, соответствует полиорганной дисфункции, столь типичной для системной воспалительной реакции любой этиологии.

Системная воспалительная реакция полиэтиологична и может возникать при введении высокотоксичных химиотерапевтических средств и даже антибиотиков, отравлениях, панкреатической гиперферментемии (стерильный панкреонекроз), применении искусственного кровообращения и экстракорпоральных методов детоксикации.

Во многих случаях эта реакция носит компенсаторный, защитный характер, играя ведущую роль в саногенезе. Однако в патологических ситуациях происходит дисрегуляция этой реакции, образно говоря, «злокачественное системное воспаление», которое ведёт к полиорганной дисфункции с необратимыми фатальными нарушениями.

Начальной фазой системного воспаления является активация цитокинов и ферментов иммунокомпетентных клеток. Практически одновременно активируются эндотелиальные клетки, полиморфноядерные лейкоциты, моноциты и макрофаги.

Особую роль в системной воспалительной реакции играет повреждение эндотелия.

Эндотелий (площадь его составляет около 700 м2, а масса — 1,5 кг) — не просто выстилка сосудов, это крайне важная система, ключевые функции которой включают регуляцию сосудистого тонуса, гемостаза, проницаемости сосудов, адгезии и подвижности форменных элементов, в частности лейкоцитов.

В клетках эндотелия постоянно синтезируется в небольшом количестве оксид азота (NO), который играет вазодилатирующую роль и поддерживает сосуды в открытом состоянии. Активация эндотелиальных клеток при системном воспалении ведёт, прежде всего, к гиперпродукции оксида азота, что сопровождается чрезмерной вазодилатацией, повреждением стенки капилляров и повышением их проницаемости («капиллярной утечке»).

Каскадные реакции, присущие системному воспалению, перечислены ниже.

Нарушения, характерные для системной воспалительной реакции (реакция повреждения)

Активация комплемента
Активация и повреждение эндотелия
«Капиллярная утечка», формирование отёка тканей
Активация и выброс адгезивных молекул, цитокинов
Экстравазация полиморфноядерных клеток и моноцитов
Активация фагоцитоза
Активация коагуляции
Подавление фибринолиза с последующим его усилением
Лихорадка
Гиперпродукция белков острой фазы
Гиперпролиферация лейкоцитов
Активация и пролиферация В- и Т-лимфоцитов
Активация глюкокортикоидной функции надпочечников
Активация симпатической нервной системы
Угнетенияе функций щитовидной железы
Гиперкатаболизм

Естественно, что возникновение воспалительной реакции немедленно включает противовоспалительные механизмы, способствующие подавлению этой реакции.

Эти противовоспалительные механизмы включают активацию и выброс цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, рецепторов-антагонистов цитокина ИЛ-1, растворимых рецепторов TNFa. Прямым противовоспалительным эффектом обладают глюкокортикоиды и катехоламины, которые подавляют продукцию TNFa и ИЛ-1 и усиливают действие ключевого антивоспалительного цитокина ИЛ-10.

Однако этих и других пока малоизученных механизмов ограничения системной воспалительной реакции при чрезмерном действии повреждающих факторов недостаточно для её устранения.

Образно говоря, медиаторный взрыв сжигает организм больного.

Дисрегуляция про- и противовоспалительных процессов ведёт к дальнейшей деструкции эндотелиальных и других клеток, что является патофизиологической основой полиорганных функциональных и морфологических нарушении.

Клинико-лабораторные признаки системной воспалительной реакции включают достаточно простые диагностические параметры: гипер- или гипотермию тела, тахипноэ или гипокапнию, тахикардию, лейкоцитоз или лейкопению. Однако причиной возникновения этих симптомов являются глубокие «закулисные» процессы — выброс цитокинов, оксида азота, катехоламинов и других гуморальных медиаторов, синтез простагландинов, повреждение эндотелия, нарушение проницаемости капиллярных мембран и функций лёгких.

Эти клинические признаки неспецифичны, но несмотря на это, их выявление и сохранение у хирургического больного в течение достаточно продолжительного времени имеет большое прогностическое значение, особенно в послеоперационном периоде. Они могут быть предикторами (предсказателями) исхода лечения.

Это положение подтверждается весьма демонстративными клиническими исследованиями.

Так, при анализе результатов хирургического лечения более 3000 больных установлено, что в группе больных, не имеющих на 2-й день после операции ни одного из четырёх симптомов (гипертермия, тахипноэ, тахикардия, лейкоцитоз) синдрома системной воспалительной реакции, госпитальная летальность составила около 4%, при наличии одного симптома — более 8%, двух — 18,5%, трёх симптомов — 24%, а четырёх признаков системной воспалительной реакции — 40%. Эти данные демонстрируют клиническую значимость синдрома системной воспалительной реакции и подчёркивают необходимость выяснения причины её развития в каждом случае.

По своей сути признаки системного воспаления — реакция тревоги и для больного, и для клинициста, требующая должного диагностического поиска, лежащего в основе своевременного и адекватного лечения.

Дифференцировать характер и специфику системного воспаления можно лишь на основании анализа клинической ситуации и оценки вероятных этиологических факторов.

В частности, септический характер синдрома системной воспалительной реакции устанавливают с помощью выявления очага инфекции, экспресс-микробиологического обследования и определения дифференциально-диагностических маркёров инфекционного процесса.

Особое дифференциальное значение имеет определение концентрации в плазме прокальцитонина или Ореактивного белка, существенное повышение которых свидетельствует об инфекционной бактериальной этиологии воспалительной реакции.

Савельев В.С.

Хирургические болезни

Опубликовал Константин Моканов

Источник