Цитограмма эктопии на фоне воспаления
МАЗОК НА ЦИТОЛОГИЮ — МЕТОД МИКРОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЦЕРВИКАЛЬНОГО ЭПИТЕЛИЯ С ЦЕЛЬЮ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ.
Содержание:
- Что показывает мазок на цитологию? Общая информация
- Жидкостная и классическая цитология, сколько делается тест?
- Цитограмма без особенностей — что это значит?
- Атрофический тип мазка
- Термины, встречающиеся в цитограмме
- Расшифровка цитограммы (NILM, ASCUS, LSIL, HSIL)
- Консультация online в комментариях
Мазок на цитологию в первую очередь проводится для обнаружения атипичных клеток, что позволяет на ранних этапах диагностировать дисплазию (CIN, LSIL, HSIL) или рак шейки матки. Это недорогой и удобный метод для профилактического охвата большого количества женщин. Конечно, чувствительность однократного исследования невысокая, однако ежегодный массовый скрининг в развитых странах позволил значительно снизить смертность женщин от рака шейки матки.
В связи с тем, что атипичные клетки могут располагаться на относительно небольшом участке слизистой, очень важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из цервикального канала! Для этого созданы специальные щеточки, позволяющие получать материал из недоступных для осмотра областей.
Особое внимание придается зоне трансформации, клетки которой чаще всего подвергаются опухолевому перерождению. Именно в зоне трансформации развивается до 80-90% рака шейки матки, остальные 10-20% приходятся на цервикальный канал.
Когда сдавать мазок на цитологию? Взятие мазка на цитологию следует проводить начиная с 5-го дня менструального цикла и за 5 дней до предполагаемого начала менструаций. Нельзя проводить анализ в течение двух суток после полового сношения либо введения во влагалище свечей. Несоблюдение этих правил может привести к ошибочной трактовке результатов. Так же наличие выраженного воспалительного процесса в шейке матки и влагалище серьезно осложняют диагностику.
Следует отметить, что забор материала — это достаточно неприятная процедура. Гинеколог должен соскоблить эпителий с поверхности шейки и зайти в цервикальный канал. Чем больше попадет эпителия из различных зон — тем качественнее диагностика. Иногда после цитологии могут оставаться кровоподтеки, это считается нормальным.
Таким образом, основное значение мазка на цитологию — это определение качественных изменений клеток. Для определения инфекционного агента, вызвавшего воспаление, лучше использовать мазок на флору или бактериологический посев. Однако при цитологическом исследовании врач может отметить присутствие каких либо микроогранизмов. К нормальной микрофлоре относятся палочки (лактобациллы), единичные кокки, в небольшом количестве может быть условно-патогенная флора. Наличие специфических инфекционных агентов (трихомонады, амебы, грибы, гонококки, гарднереллы, лептотрикс, хламидии, обилие кокков) считается патологией, которую необходимо лечить.
Обработка мазков. Сроки выполнения цитологии
После забора материала, образец переносится на предметное стекло, фиксируется и окрашивается. При прямом переносе мазка со щеточки возможна частичная потеря материала и деформация клеток, что ведет к снижению чувствительности метода и большому числу ложных результатов. На смену классическому методу пришла жидкостная цитология, что значительно повысило точность и качество исследования.
Жидкостная цитология — это новая технология обработки мазков, которая заключается в помещении проб в контейнер со специальным стабилизирующим раствором. При этом в раствор попадает весь полученный эпителий, который затем центрифугируется и очищается от нежелательных примесей (слизи и др). На сегодняшний момент жидкостная цитология становится «золотым стандартом» для исследования мазков со слизистой шейки матки. Но и в этом случае чувствительность однократного исследования не превышает 60-70%. В репродуктивном возрасте часты ложноотрицательные результаты, а у женщин в менопаузе — ложноположительные. Только трехкратное цитологическое исследование позволяет приблизиться к 100%.
Существуют различные методы окраски препаратов: по Papanicolau (Пап-тест), по Романовскому, по Wright-Diemsa, по Граму. Все методы направлены на окрашивание определенных клеточных структур, что позволяет дифференцировать различные типы эпителия, отличать клетки с ороговением и опухолевой трансформацией. Тест Папаниколау широко признан и сейчас используется как основной стандартизированный метод.
Сколько времени делается тест? В зависимости от организации процесса результат можно получить в течение 2-3 дней.
Цитограмма без особенностей — что это значит?
Варианты цитологического заключения широко варьируют. Как вариант нормы, могут употребляться следующие заключения: «цитограмма без особенностей«, «цитограмма в пределах нормы«, «цитограмма без интраэпителиальных поражений«, «цитограмма соответствует возрасту — атрофический тип мазка«, «NILM — Negative for intraepithelial lesion or malignancy«, «пролиферативный тип мазка«. Все это — НОРМА!
Слизистая шейки матки в норме гладкая, блестящая, влажная. Плоский эпителий бледно-розовый, железистый эпителий — ярко красный. Клеточный состав, который можно встретить в нормальной цитологии представлен в таблице.
| Цитограмма без особенностей (NILM) у женщин репродуктивного возраста | |
| Экзоцервикс | Хорошо сохранившиеся клетки плоского эпителия, преимущественно поверхностного, промежуточного слоев. |
| Эндоцервикс | Клетки железистого (цилиндрического) эпителия. |
| Зона трансформации | Клетки плоского эпителия, единичные клетки или мелкие скопления метаплазированного плоского эпителия, небольшие скопления железистого эпителия. |
Атрофический тип мазка — что это значит?
У женщин в переменопаузе и менопаузе за счет снижения общего уровня эстрогенов замедляются многие метаболические процессы, что приводит в результате к атрофии плоского эпителия. Эти изменения можно увидеть в цитограмме. Атрофический тип мазка относится к варианту нормальной цитограммы. Часто можно встретить в заключении фразу «цитограмма соответствует возрасту» или «возрастные изменения nilm«. Все это — варианты нормы!
Нужно понимать, что у женщин в менопаузе очень часты ложноположительные результаты цитограммы — тот случай, когда цитологу сложно отличить атрофичный плоский эпителий от дисплазии. Это нужно понимать, поскольку при последующей биопсии шейки матки патологии обычно не находят. Кроме того у пожилых женщин может быть склонность к кератинизации эпителия с формированием гиперкератоза (лейкоплакии).
| Цитограмма без особенностей (NILM) у женщин в пере- и менопаузе (атрофический тип мазка) | |
| Экзоцервикс | Хорошо сохранившиеся клетки плоского эпителия, преимущественно парабазального и базального слоев. Чаще бывают мазки атрофического типа, но могут быть и пролиферативного или смешанного типов. |
| Эндоцервикс | Отсутствие клеток цилиндрического (железистого) эпителия не является показателем плохого качества мазка, поскольку в этот период зона трансформации смещается глубоко в канал и для получения железистого эпителия щеточку нужно вводить на глубину более 2-2,5 см. |
| Зона трансформации | Клетки плоского, метаплазированного эпителия. |
Слизистая шейки матки в менопаузе истончена, легко травмируется и подкравливает, что является следствием снижения эстрогенов.
Расшифровка цитограммы
Терминология
Мазок на цитологию- норма
Дискариоз и дискариоциты — аномальные клетки с гиперхромными (плотными и темными) ядрами и нерегулярным ядерным хроматином. За дискариозом последует развитие злокачественного новообразования. Используется как синоним дисплазии, но как более общий термин.
Атипия — любое отличие структуры клетки от нормы. Смысл зачастую зависит от контекста. Но чаще все же используется для описания предопухолевых и опухолевых изменений.
Воспалительная атипия — сочетание дегенеративных, реактивных, пролиферативных изменений клеток при воспалении. Эти изменения могут стать причиной ложно-положительного диагноза дисплазии или рака.
Дисплазия — процесс нарушения созревания плоского эпителия. Является истинным предопухолевым процессом. Имеет 3 степени. К первой обычно относят вирусное поражение, ко второй и третьей — поражение с опухолевым потенциалом.
Дисплазия эпителия тяжелой степени
ASCUS — атипичные клетки, которые трудно дифференцировать с реактивной атипией и собственно предопухолевым процессом. Атипия неясного значения.
Дискератоз — нарушение кератинизации отдельных клеток плоского эпителия. Является признаком ВПЧ.
Паракератоз — нарушение кератинизации эпителиального пласта. Поверхностные клетки плоского эпителия всегда имеют некоторую степень кератинизации — это защитный механизм. Паракератоз может наблюдаться в норме, при раздражении слизистой любой причины, или при ВПЧ-поражении.
Койлоцитоз (койлоцитарная атипия, койлоцит) — специфические изменения ядер, характерные для вируса папилломы человека.
Койлоциты, многоядерная клетка
Гиперкератоз (лейкоплакия) — выраженная кератинизация эпителиального пласта с появлением защитного бесструктурного слоя из кератогиалина. Это нормальный процесс для кожи, но в слизистых оболочках считается патологией. Наблюдается при ВПЧ-инфекции, а также при раздражении слизистой, особенно при опущении органов малого таза, выпадении матки.
Плоскоклеточная метаплазия — защитный механизм, физиологический процесс замещения нежного железистого эпителия более устойчивым плоским эпителием. Метаплазированный эпителий часто становится источником дисплазии и рака, так как легко поражается вирусом папилломы человека.
Железистая гиперплазия — пролиферация, активный рост железистого эпителия. Является реактивным процессом при воспалении, эрозии шейки матки. Часто встречается при использовании гормональных препаратов.
Классификация Bethesda (США) — расшифровка цитограммы
| Оценка качества мазка | |
| Материал полноценный | Содержит клетки плоского и цилиндрического эпителия в достаточном количестве. |
| Неудовлетворительный для оценки (неинформативный) материал | Скудное количество клеток или их отсутствие. |
| Цитограмма в пределах нормы (NILM) | Содержит клетки поверхностного и промежуточного слоев многослойного плоского эпителия, клетки метаплазированного эпителия, лейкоциты, клетки цилиндрического эпителия, клетки эпителия эндометрия. |
| Метаплазия (норма) | Клетки плоского метаплазированного эпителия свидетельствуют о том, что материал забран из зоны трансформации. |
| Реактивные изменения | |
| Цитограмма воспаления | Дегенеративные и реактивные изменения клеток, воспалительная атипия, плоскоклеточная метаплазия, гиперкератоз, паракератоз, койлоцитоз и другие признаки вирусного поражения. |
| Атрофия | Клетки базального и парабазального типов -мелкие клетки с гиперхромным ядром и скудной цитоплазмой. Часто могут ошибочно трактоваться как клетки с атипией, давая ложноположительный результат цитологии. |
| Патологические изменения эпителия | |
| ASCUS (atypical squmous cells of undetermined significance) | Изменения, которые трудно дифференцировать между реактивными изменениями эпителия и дисплазией. При ASCUS определяются клетки, трактовка которых затруднена — клетки с дискариозом, укрупненными и гиперхромными ядрами. Рекомендуется динамическое наблюдение и дообследование, а именно повторное цитологическое исследование через 6 месяцев и ВПЧ-тестирование. В случае подтверждении ASCUS и наличии вируса папилломы человека высокого онкогенного риска — проводится кольпоскопия. Исследования показывают, что 20% женщин с ASC имеют дисплазию после более тщательного обследования. |
| Предопухолевые изменения | |
| LSIL (CIN I) | Слабовыраженное интраэпителиальное поражение, включающее папилломавирусную инфекцию. Рекомендуется наблюдение без активной терапии. У большинства женщин LSIL самостоятельно регрессирует в течение нескольких лет. В эту группу объеденены все изменения с низким злокачественным потенциалом, поскольку цитолог зачастую не может отличить изменения при ВПЧ инфекции и собственно CIN 1. |
| HSIL (CIN I-II) | Умеренно выраженное и тяжелое интраэпителиальное поражение. Рекомендуется удаление всех пораженных тканей методом (конизация) с последующим морфологическим исследованием. В эту группу объеденены все изменения с высоким злокачественным потенциалом. |
| AGC (atypical glandular cells) | Атипические клетки цилиндрического эпителия. Рекомендуется выскабливание цервикального канала для гистологического исследования. |
| Опухолевые изменения | |
| Плоскоклеточный рак | Злокачественная опухоль из плоского эпителия. |
| Железистый рак | Злокачественная опухоль из железистого эпителия эндоцервикального типа. |
| Эндометриальный рак | Злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки матки и прорастающая в цервикальный канал. |
Классификация цитологических изменений по Папаниколау несколько проще, чем Bethesda. Однако, посыл остается тем же. Имеется раздел доброкачественных реактивных изменений, которые не угрожают здоровью, класс предопухолевой патологии и собственно рак шейки матки. Каждый класс выделен на основании прогноза, риска злокачественной трансформации и необходимого медицинского вмешательства.
| Классификация цитологических изменений по Папаниколау | |
| I класс | норма |
| II класс | доброкачественная атипия (реактивные изменения) |
| III класс | дисплазия (предопухолевые изменения) |
| IV класс | cancer in situ |
| V класс | инвазивный плоскоклеточный рак |
Читайте также:
- Дисплазия шейки матки — тактика лечения
- Мазок на флору — норма и патология
- Вирус папилломы человека
Источник
Эктопия шейки матки — это атипичное расположение цилиндрического (кубического) эпителия, выстилающего цервикальный канал изнутри, на влагалищной порции шейки матки, в норме покрытой плоским эпителием. Неосложненная эктопия шейки матки не дает клиники; при осложненной отмечаются бели, контактные кровянистые выделения, зуд в области гениталий, диспареуния. Эктопия шейки матки обнаруживается при гинекологическом осмотре; диагноз уточняется с помощью расширенной кольпоскопии, цитологического исследования соскоба, при необходимости — биопсии. Лечение неосложненной эктопии не проводится; при осложненных формах назначается этиотропная терапия, выполняется деструкция измененных очагов.
Общие сведения
Для обозначения эктопии шейки матки гинекология нередко использует термины псевдоэрозия, ложная эрозия, эндоцервикоз, железистомышечная гиперплазия. В норме влагалищную часть шейки матки, доступную осмотру в зеркалах, снаружи покрывает многослойный плоский эпителий, тогда как изнутри шеечный канал имеет выстилку из цилиндрического эпителия. При эктопии шейки матки граница перехода цилиндрического эпителия в плоский смещается в область наружного зева, располагаясь по его окружности или локально.
Эктопия шейки матки выявляется у 40% женщин; у 11,3% пациенток данная особенность является врожденной. Максимальная частота эктопии шейки матки (40-50%) наблюдается у женщин младше 30 лет. Сама по себе эктопия никогда не переходит в рак шейки матки, однако на ее фоне вероятность развития злокачественного процесса повышается.
Эктопия шейки матки
Причины
В пубертатном и раннем репродуктивном периоде эктопия шейки матки расценивается как функциональная особенность, в основе которой лежит относительная гиперэстрогения. Выявление псевдоэрозии при беременности также считается физиологическим состоянием, обусловленным изменением гормональной функции яичников. Различные теории, объясняющие возникновение эктопии шейки матки, связывают этот процесс с дисгормональными, воспалительными, иммунологическими, травматическими факторами.
- Теория воспаления. Образование эктопии объясняет рецидивирующими вагинитами и эндоцервицитами, вызываемыми стрептококками, кишечной палочкой, возбудителями ИППП (микоплазмоза, гарднереллеза, уреаплазмоза, хламидиоза, папилломавирусной инфекции) и др. Патологические выделения, воздействующие на влагалищную часть шейки матки, вызывают десквамацию плоского эпителия с образованием на его месте истинной эрозии. В течение 1-2 недель эпителий эндоцервикса распространяется на поверхность эрозии, покрывая ее, и на месте последней образуется участок эктопии. Инфицированию шейки матки способствуют: родовые травмы, повреждения шейки при выполнении медицинских абортов, травматизация при использовании барьерной контрацепции и спермицидных средств.
- Иммунологическая теория. Рассматривает в качестве ведущего этиологического момента снижение общих защитных функций. К образованию приобретенной эктопии шейки матки предрасполагает ранняя половая жизнь, частая смена половых партнеров, наличие хронической экстрагенитальной патологии (сахарного диабета и др.), многократные роды, курение.
- Гормональная концепция. Связывает развитие эктопии шейки матки с дисфункцией яичников. Подмечено, что эктопия шейки матки часто встречается при эндометриозе, фиброме, гиперплазии стромы яичников, нарушениях менструального цикла, раннем становлении менархе и др. состояниях, обусловленных гиперэстрогенией.
Патоморфология
Гистологически различают железистую, папиллярную эктопию шейки матки и псевдоэрозию с плоскоклеточной метаплазией. При железистой эктопии выявляются скопления желез с разветвленной сетью железистых ходов, признаки воспаления. При папиллярной эктопии имеет место разрастание компонентов стромы и образование сосочковых структур, покрытых цилиндрическим эпителием.
Заживление эктопии шейки матки сопровождается обратным замещением цилиндрического эпителия клетками зрелого плоского эпителия, т. е. формированием зоны трансформации. В этот процесс вовлекаются резервные клетки, которые в результате дифференцировки сначала превращаются в незрелый, а затем зрелый метапластический эпителий.
Проведение кольпоскопии позволяет различать незаконченные и законченные зоны трансформации. При неблагоприятных воздействиях клеточная метаплазия может обрываться, приводя к рецидиву эктопии шейки матки. В случае перекрытия метапластическим слоем клеток устья шеечных желез формируются ретенционные кисты шейки матки (наботовы кисты).
Классификация
По происхождению различают врожденную и приобретенную эктопию шейки матки. В случае нарушения взаимоотношений эпителиальных и стромальных элементов шейки матки эктопия трактуется как эктропион. Характер течения псевдоэрозии может быть рецидивирующим; клиническая форма — неосложненной и осложненной.
- Неосложненная. Современная кольпоскопическая номенклатура рассматривает неосложненную эктопию шейки матки как нормальные данные и вариант физиологического состояния.
- Осложненная. Такое течение эктопии шейки матки, как правило, связано с кольпитами и цервицитами, вызванными инфекцией.
Симптомы эктопии шейки матки
Неосложненная эктопия шейки матки не вызывает симптоматики и, как правило, диагностируется при профилактическом осмотре гинеколога. В 80% случаев наблюдаются осложненные формы эктопии шейки матки, сочетающиеся с воспалениями или предраковыми изменениями (дисплазией, лейкоплакией, полипами шейки матки). При наличии эндоцервицита или кольпита отмечается выделение белей, зуд, диспаурения, контактные кровотечения. Первичные нарушения, приводящие к эктопии шейки матки, могут вызывать расстройства менструального цикла или бесплодие.
Диагностика
Наличие врожденной эктопии шейки матки, как правило, устанавливается при первичном обращении к гинекологу. В случае диагностики приобретенной псевдоэрозии учитывается ее образование на ранее неизмененной поверхности шейки матки.
- Гинекологическое исследование. При визуальном осмотре на кресле в области наружного зева виден ярко-красный очаг эктопии, имеющий неправильные очертания. Прикосновение инструментом к участку псевдоэрозии может вызывать легкую кровоточивость.
- Кольпоскопия. При выявлении эктопии шейки матки показано проведение расширенной кольпоскопии. В процессе исследования выявляется атипичный участок, представленный цилиндрическим эпителием и зонами трансформации. В 40% случаев при проведении пробы Шиллера определяется аномальная кольпоскопическая картина: лейкоплакия, мозаика, пунктация, йоднегативные зоны. Обнаружение данных признаков диктует необходимость углубленного обследования пациентки.
Кольпоскопия, уксусная проба. Эктопия призматического эпителия шейки матки
- Анализы. В ходе диагностики выполняется микроскопия, бактериологический посев, ПЦР-исследование отделяемого шейки матки. Обязательным при эктопии шейки матки является цитологическое исследование соскоба, которое позволяет выявить наличие клеток плоского и цилиндрического эпителия, признаков воспаления.
- Биопсия. В случае выявления аномальной кольпоскопической и цитологической картины требуется проведение биопсии шейки матки или раздельного диагностического выскабливания (РДВ) с гистологическим исследованием.
Для изучения функции яичников выполняются функциональные тесты, исследуется гормональный статус. При выявлении гормональных нарушений осуществляется консультация гинеколога-эндокринолога. Дифференциальную диагностику эктопии проводят с истинной эрозией и раком шейки матки.
Лечение эктопии шейки матки
При неосложненной врожденной эктопии шейки матки лечение не проводится; за пациенткой устанавливается динамическое наблюдение, позволяющее своевременно выявить отклонения в развитии псевдоэрозии. Лечение осложненных форм эктопии шейки матки проводится с учетом имеющихся изменений. Назначается этиотропная противовирусная и противовоспалительная терапия, производится грамотный подбор контрацепции, коррекция иммунных и гормональных нарушений.
После купирования инфекционного процесса выполняется деструкция очагов эктопии шейки матки методами криогенного воздействия, радиохирургии, лазерной коагуляции, диатермокоагуляции, химической коагуляции. При выявлении ov. Nabothi производится вскрытие кист шейки матки. В случае обнаружения лейкоплакии, дисплазии, полипов, эндометриоза шейки матки показано соответствующее лечение данных состояний.
Прогноз и профилактика
При выявлении псевдоэрозии для исключения развития патологических предраковых процессов показан регулярный кольпоцитологический контроль. При эктопии шейки матки прогноз благоприятный. Предупредить развитие эктопии шейки матки позволяет проведение профилактических медицинских осмотров, коррекции нарушений иммунного и гормонального гомеостаза, своевременное лечение половых инфекций и воспалений, повышение культуры сексуальных отношений, щадящее выполнение гинекологических манипуляций.
Источник