Что такое воспаление соска зрительного нерва

Описание

1. Воспаление зрительного нерва (neuritis nervi oplici litis optica). Некоторые авторы, кроме этого, употребляют папиллит (papillitis), желая этим подчеркнуть, что воспалительный процесс локализуется только в сосочке и непосредственно к нему прилегающей внеглазной части зрительной» нерва. Но с клинической точки зрения такое подразделение не может быть выдержано, так как офталмоскопическая картина не дает возможности решить вопрос — на каком протяжении нерв вовлечен в процесс.

Офталмоекопическая картина воспаления зрительного нерва характеризуется прежде всего тем, что сосочек выглядит, границы его неясны, затушеваны (табл. 8, рис. 1). Иное явление объясняется тем, что продукты воспаления начинают проникать как в сосочек, так и в ткани вокруг него создается впечатление, будто сосочек рассматривается сквозь легкий туман. Обращает на себя внимание и цвет сосочка; он становится более гиперемированным, красным в результате расширения мельчайших сосудов, которые в норме не заметны.

Сама же центральная артерия сетчатки и ее крупные ветви остаются неизмененными или даже иногда кажутся слегка суженными. Что касается венозного кровообращения, то оно всегда бывает нарушенным; вены сетчатки как на сосочке, так и дальше от него оказываются в большей или меньшей степени расширенными. В резко выраженных случаях неврита, вследствие затрудненного оттока крови из глаза, появляется даже отек сосочка, что замечается по увеличению его размеров и виступанию над уровнем сетчатки.

Переполненные кровью вены при этом бывают не только расширены, но и больше обычного извиты. Такая форма неврита является как бы переходной ступенью к застойному соску.

Описанные признаки неврита бывают выражены не всегда в одинаковой мере; кроме этого, одни явления могут превалировать над другими, поэтому офталмоскопическая картина но сути одного и того же процесса отличается большим разнообразием.

При легких формах невритов, особенно в первые дни, когда намечается незначительная затушеванность контуров сосочка, чаще только с внутренней стороны, даже опытному офталмологу бывает трудно решить — норма ли это, или патология. В подобных случаях с диагнозом лучше не спешить п оставить вопрос открытым на несколько дней. При наличии неврита как офталмоскопические явления, так и функциональные расстройства будут нарастать.

В тех случаях, когда неврит сопровождается резко выраженными явлениями отека, офталмоскопическая картина имеет много общего с застойным соском и в смысле дифференциальной диагностики такие случаи представляют иногда значительные затруднения. Если же при воспалении зрительного нерва превалирует экссудация с отложением воспалительных элементов в области сосочка — ведущим признаком неврита является затушеванность сосочка и его границ.

Иногда затушеванность бывает настолько сильной, что сосочек нельзя рассмотреть как раздельную фигуру; он кажется как бы погруженным в экссудативные массы и о его местонахождении можно только догадываться по ходу сосудов.

Трудно себе представить, чтобы при разыгрывающемся в зрительном нерве воспалительном процессе, особенно когда он резко выражен, прилегающая к сосочку сетчатка осталась интактной. Недаром многие авторы невриты называют невроретинитами, так как воспаление зрительного нерва часто сопровождается не только офталмоскопическими изменениями сосочка, но и прилегающей к нему сетчатки, которая вблизи сосочка оказывается отечной, тусклой и на ней ясно заметна радиальная исчерченность.

Иногда при тяжелых невроретинитах бывает нарушена проницаемость стенок сосудов сетчатки и сильно налитые кровью вены начинают пропускать форменные элементы крови, вследствие чего, как на самом сосочке, так и вблизи его на сетчатке наблюдаются мелкие кровоизлияния; могут встречаться даже белые очаги.

Невриты зрительного нерва бывают как односторонними, гак и двусторонними. Зрительные функции при невритах нарушены; острота зрения понижена, поле зрения сужено.

Этиологические моменты невритов чрезвычайно разнообразны и не всегда достаточно ясны.

Даже те воспаления зрительного нерва, которые проявляются офталмоскопическими изменениями, имеют такое множество причин, что можно указать только на наиболее часто встречающиеся из них:

1) заболевания глазницы и соседних придаточных полостей: флегмона глазницы, периостит, воспаления придаточных полостей, в особенности основной и решетчатой пазух;
2) заболевания мозга и его оболочек: энцефалиты, менингиты, рассеянный склероз;
3) заболевания крови, сосудов, эндокринные расстройства: вторичные анемии после острых кровопотерь, страдание артериол и прекапиллярной системы, диабет;
4) самые разнообразные инфекционные заболевания: грипп, все формы гифов, особенно сыпной, скарлатина, корь, малярия, сифилис, туберкулез и т. д.;
5) отравления: табаком, алкоголем, свинцом.

2. Ложный, кажущийся неврит (pseudoneuritis optica). Иногда, офталмоскопическая картина сосочка зрительного нерпа очень напоминает воспаление зрительного нерва, а на самом юле ни воспаления сосочка, ни его отека и вообще никакой патологии нет. Это своего рода физиологическая разновидность формы сосочка, существующая всю жизнь. Сосочек в подобных случаях больше чем в норме гиперемирован, границы его, особенно сверху и снизу, нерезко очерчены, слегка завуалированы, сосуды — вены и артерии — несколько расширены и больше обычного извиты. Если при этом сосуды особенно резко расширены и извиты, то такое врожденное состояние сосудов называют tortuositas vasorum.

Отличить ложный неврит от истинного помогает то, что описанная картина находится в плоскости сетчатки, т. е. нет промирования сосочка вперед; кроме этого, как сам сосочек, так і: прилегающая к нему сетчатка остаются совершенно прозрачными, пет характерной для неврита завуалированности рисунка сосочка. Контуры сосудов, несмотря на то, что они извиты и расширены, также остаются четкими (табл. 8, рис. 2).

По встречаются и такие необычные картины ложного неврита, когда отличить их от истинного неврита даже опытному офталмологу бывает очень трудно. И в таких случаях лучшей гарантией от ошибок являются повторные исследования. Пели наблюдаемая офталмоскопическая картина па протяжении определенного промежутка времени остается неизменной, а исследование зрительных функций исключает поражение зрительного нерва — характер изменений глазного дна становится очевидным.

Картина ложного неврита обычно наблюдается у лиц, имеющих значительную аномалию рефракции, главным образом, гиперметропического типа: гиперметропию, гипермстропический астигматизм. Но состояние, подобное ложному невриту, некоторыми авторами отмечалось и при близорукости, особенно в период ее прогрессирования.

3. Ретробульбарный неврит (neuritis rclrobulbaris). Под ретробульбарным невритом, в широком смысле, этого слова, разумеются воспалительные заболевания зрительного нерва, локализующиеся где-либо на его протяжении между глазным яблоком и хиазмой. Согласно же установившимся клиническим представлениям, под ретробульбарным невритом обычно понимают так называемый аксиальный неврит зрительного нерва. Как известно, паинлло-макулярный пучок нервных волокон, идущих от желтого пятна, находится в ВИСОЧНОЙ части сосочка, и дальше на протяжении 10 —12 мм от глазного яблока располагается в наружной части зрительного нерва, а затем, погружаясь вглубь нерва, далее идет по его оси (отсюда и название — аксиальный пучок).

Следовательно, если при ретробульбарном (аксиальном) неврите причиной заболевания является воспалительный процесс, переходящий на зрительный нерв со стороны содержимого глазницы, надо думать, что такой процесс локализуется позади глазного яблока, так как здесь папилло-макулярный пучок наименее, защищен, вследствие периферического расположения.

Подозревая наличие ретробульбарного (аксиального) неврита, офталмолог прежде всего обращает внимание на Функцию желтого пятна, т. е. ищет центральную скотому.

Что касается офталмоскопичсеких изменений при ретробульбарном неврите, то они в начале заболевания чаще отсутствуют, или проявляются только незначительными нарушениями циркуляции крови, в виде легкой гиперемии сосочка, или, наоборот, ишемии.

Впоследствии же может появиться височной половины сосочка, как результат нисходящей атрофии папилло — макулярного пучка нервных волокон.

Этиологическими моментами при ретробульбарном неврите могут быть те же причины, что и при обычном неврите зрительного нерва, в особенности же — отравления. В виде ретробульбарного неврита часто проявляются оптико-хиазматический арахноидит, диссеминированный склероз и отравления метиловым спиртом.

4. Застойный сосок (oedema papillae, papillitis oedeTnatosa, в большом ходу название — Stauungspapille). Офталмоскопическая картина выраженного застойного соска очень характерна. Сущность наблюдаемых при данном заболевании изменений заключается, в отличие от неврита, не в воспалении зіпраокулирноп части зрительного нерва, а в основном г отеке и венозном застое. Если при неврите офталмоскопические изменения связаны, главным образом, с экссудацией, при застойном соске ведущий патогенетический фактор — транссудация.

Но в начале заболевания как в том, так и в другом случае процесс начинается с пропитывания сосочка и прилегающих к нему тканей жидкостью, что и выражается з обоих случаях одной и той же офталмоскопической картиной — легкой завуалированностью сосочка и его контуров. Опытный офталмоскопист при исследовании в прямом виде же в самом начале заболевания обнаруживает появление легкого тумана над сосудами в области их разветвления на сосочке, как выражение начинающегося отека.

Эта затушеванность сосудов постепенно распространяется на весь сосочек и его контуры. В дальнейшем в наблюдаемой картине появляются детали, которые уже позволяют отличить застойный сосок от неврита зрительного нерва. Цвет сосочка приобретает не столько красный, сколько мутносерый цвет. Жидкость распирает сосочек; он увеличивается в размерах, появляется главнейший симптом — выпячивание сосочка вперед, достигающее огромных размеров 5,0—6,0 D (1,5 2 мм), а иногда и больше.

Увеличенный в размерах и резко выбухающий вперед сосочек точно гриб нависает над окружающей сетчаткой (табл. 9, рас. 1 и 2). При неврите же пропитывание сосочка жидкостью очень невелико, он почти не увеличен в размерах и очень мало выступает над общим уровнем сетчатки. Даже в случаях, где неврит сопровождается значительными явлениями отека, выпячивание сосочка обычно не превышает -2,0 D (0,3—0,5 мм).

Обращают на себя внимание вены. Вследствие резкого венозного застоя, они сильно вздуты, расширены, змеевидно извиты и наподобие пиявки как бы наползает на грибовидно распухший сосок. Вены, по мере приближения к сосочку, становятся все толще и все более извитыми; у его основания они как бы прерываются, затем делают изгиб кпереди и, то погружаясь в отечную ткань сосочка, то снова появляясь на поверхности, направляются к его вершине. Артерии же словно остаются в стороне и не принимают участия в разыгрывающемся тяжелейшем процессе.

Такая классическая картина застойного соска обычно сохраняется недолго. В дальнейшем, как правило, под влиянием токсических продуктов, которые образуются в отечной ткани, появляются признаки вторичного воспаления, которые наслаиваются па основной процесс.
При этом в заднем отделе глазного дна на мутной сетчатке и на самом сосочке, среди островков кровоизлияний, обнаруживаются большей или меньшей величины желтоватобелые фокусы, связанные с отложением экссудата и перерождением ткани. Иногда они заходят и в область желтого пятна, локализуясь здесь в виде фигуры звезды или ее обрывков.

Такая офталмоскопическая картина, особенно, если выпячивание сосочка выражено нерезко, может ввести исследователя в заблуждение, вызывая у него мысль о наличии на глазном дне таких изменений, которые укладываются в картину почечной или гипертопической ретинопатии.

Длительный отек тканей часто приводит к тому, что вокруг сосочка появляется узкая светлая каемка с неровными контурами, как результат атрофии в данном месте пигментного эпителия. Нервная лее ткань, как известно, особенно плохо переносит отек и застой и поэтому долго неразрешающийся застойный сосок, как правило, заканчивается побледнением всего сосочка, т. е. атрофией зрительного нерва.
Необходимо отметить, что атрофия зрительного нерва и застойный сосок как бы исключают друг друга: где начинается атрофия, там закапчиваются явления застойного соска. Есть указания, что антагонизм между этими двумя состояниями сосочка идет так далеко, что имеющаяся в глазу атрофия зрительного нерва исключает возможность появления застойного соска, если даже в мозгу создались необходимые для этого условия.

Преобладание явлений отека и застоя в сосочке того или другого глаза не дает достаточных оснований для того, чтобы делать заключение о локализации опухоли в той или другой половине мозга (правой или левой), за исключением, пожалуй, только тех опухолей, которые помешаются в углу между мозжечком и варолиевым мостом; наблюдения показывают, что в этих случаях опухоль обыкновенно локализуется па той стороне, на которой застойный сосок выражен больше.

При ушных заболеваниях, вовлекающих в процесс и зрительный нерв, изменения сосочка чаще обнаруживаются в глазу также па стороне больного уха, но не следует забывать, что в подобных случаях обычно имеется неврит зрительного нерва, а не застойный сосок.

Механизм возникновения застойных сосков очень сложен и еще недостаточно изучен, по уже установлено, что в огромном большинстве случаев причиной застойных сосков является пли повышенное внутричерепное давление (наиболее часто вследствие опухолей мозга и его оболочек) или ущемление зрительного нерва где-либо на его пути между глазным яблоком и хиазмой.

Согласно статистическим данным, среди причин застойных сосков на первом месте стоят истинные новообразования (опухоли) мозга, далее идут воспалительные опухоли (гуммы), селитарные туберкулы, опухолеподобные образования, вроде абсцесса мозга, ограниченные кровоизлияния, гидроцефалия, инстицерк.

Значительно реже застойные, соски наблюдаются и как следствие менингита, тромбоза синуса и даже отмечались при высших степенях анемии и хлороза. Иногда картгша застойного соска наблюдается при злокачественной форме гипертонической ретинопатии. В последнее время офталмологи познакомились еще с одной причиной застойных сосков — энцефалографией путем искусственного вдувания воздуха в полость черепа, применяемой как диагностический метод в нейрохирургии и рентгенологии.

Острота зрения при застойном соске чаще всего длительное время сохраняется в пределах нормы. Слепое пятно бывает расширено. В дальнейшем же, если причина, вызвавшая застойный сосок, не устранена, наступает обычно быстро прогрессирующее понижение зрения.

_______
Статья из книги: Офтальмоскопическая диагностика (с офтальмоскопическим атласом) | Радзиховский Б.Л..