Бактерии не вызывающие воспаление
Согласно исследованию, опубликованному в журнале Lancet, лишь меньше трети случаев воспаления легких вызвано бактериальными инфекциями. Открытие позволит резко уменьшить неоправданное употребление антибиотиков
Международная группа исследователей пневмонии опубликовала результаты исследования инфекций, вызывающих тяжелые случаи пневмонии у детей в развивающихся странах. Из результатов, опубликованных в журнале Lancet, следует, что, вопреки распространенному мнению, лишь меньшинство случаев этого заболевания вызвано бактериальными инфекциями. Главный же виновник воспаления легких — вирусы (более 60% случаев). Еще 10% случаев составляют грибковые инфекции, процессы с участием возбудителей туберкулеза (риккетсий) и заболевания неизвестной природы.
Пневмония — тяжелое заболевание, ежегодно уносящее жизни около миллиона детей, в основном в развивающихся странах. Воспалительный процесс в легких вызывает скапливание жидкости в легочных пузырьках, что и приводит к появлению характерных «хрипов», который врач слышит в стетоскоп. Именно эти хрипы во многих случаях остаются единственным диагностическим признаком пневмонии. При их обнаружении больному, как правило, прописывают антибиотики, — вещества, убивающие бактерий, — поскольку до последнего времени считалось, что именно бактерии и являются главной причиной воспаления легких. Более того, в некоторых регионах, включая Россию, антибиотики до сих пор нередко прописывают профилактически, при серьезных простудах и еще до обнаружения каких-либо признаков легочной инфекции. Анализ конкретных причин инфекции — выявление патогенного микроорганизма — проводится крайне редко.
Из результатов, опубликованных учеными, следует, что подавляющее большинство случаев тяжелой пневмонии вызывается вирусами, среди которых главным виновником оказывается респираторно-синцитиальный вирус человека (HRSV) . Он один является причиной около трети случаев, а всего пневмонии вирусной природы составили чуть меньше двух третей от всех случаев заболевания. Антибиотики не эффективны в лечении вирусных инфекций. При этом современные методы диагностики позволяют выявить вирусный характер инфекции достаточно быстро и надежно. По мнению исследователей, разработка противовирусных вакцин может стать перспективным направлением борьбы с детскими пневмониями.
С другой стороны, авторы статьи отмечают, что, если методы диагностики вирусных инфекций станут более доступны в разных регионах мира, это позволит врачам не выписывать антибиотики в тех случаях, когда те заведомо бесполезны. Это позволит резко снизить неоправданное использование антибиотиков.
Широкое применение антибиотиков без надлежащих показаний — одна из причин распространения в мире патогенных бактерий, обладающих множественной устойчивостью, так называемых «супермикробов». Эффективная борьба человечества с бактериальными инфекциями требует постоянной разработки новых и новых антибиотиков, однако их внедрение рано или поздно приводит к появлению у бактерий устойчивости. По мнению экспертов, на сегодняшний день человечество проигрывает в этой гонке. Одна из причин в том, что экономика «большой фармы» не благоприятствует компаниям, инвестирующим в разработку новых антибиотиков. Целый ряд американских компаний, в том числе Allegran, Sanofi, Achaogen, недавно ушли с этого рынка.
Наряду с мерами, стимулирующими разработку и вывод на рынок новых препаратов, ситуацию могло бы изменить сокращение неоправданного использования антибиотиков, в том числе для лечения предварительно диагностированных пневмоний и тем более для их профилактики. Таким способом распространение устойчивых к антибиотикам патогенов могло бы быть замедлено, считают ученые. Результаты описанной научной работы могут способствовать изменению этой практики и помочь человечеству одержать победу в гонке с супермикробами.
Источник
Антибиотики – большая группа лекарственных препаратов, каждый из которых характеризуется своим спектром действия, показаниями к применению. Все назначаемые при бактериальной инфекции антибиотики могут воздействовать на микроорганизмы бактерицидно или бактериостатически. В первом случае бактерии погибают, а во втором микроорганизмы лишаются возможности размножаться. Отсутствие потомства приводит к гибели патогенов и их полному исчезновению.
Применяемые при бактериальной инфекции антибиотики могут вводиться в организм самыми разными способами. Препараты производят для всех возможных путей введения. Есть таблетки и капсулы для приема внутрь, растворы для внутривенного, внутримышечного введения, спреи, мази, свечи.
Особенности приема
Применение антибиотиков при бактериальной инфекции должно выполняться по следующим правилам:
- Антибиотики должны назначаться врачом. Выбор препарата зависит от характера, тяжести патологии.
- Противомикробные препараты не используются для лечения вирусных инфекций.
- Эффективность терапии антибиотиком оценивается в первые трое суток лечения. Если он оказывает желаемый эффект, то курс продолжается. В противном случае врач решает вопрос о замене медикамента.
- Во время приема препарата могут возникать побочные эффекты в виде тошноты, появления неприятного привкуса во рту. Эти проявления не всегда требуют отмены препарата. Зачастую достаточно скорректировать дозу, чтобы уменьшить побочное действие препарата. Точные меры по нейтрализации побочного действия препарата определяются лечащим врачом.
- В результате приема может возникнуть диарея. При появлении жидкого стула необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Не стоит пытаться самостоятельно лечить диарею, возникшую на фоне приема антимикробного препарата.
- Запрещается самостоятельно изменять дозировку. В малых дозах препараты могут быть опасны, так как у микроорганизмов вырабатывается устойчивость к ним.
- Применять препарат следует строго в определенное время, чтобы поддерживать нужный уровень концентрации вещества в крови.
- Антибиотики должны применяться строго или до еды, или после – в зависимости от вида препарата. В противном случае лекарство будет хуже усваиваться. Особенности приема необходимо уточнить у лечащего врача.
Классификация антибиотиков
За последние сто лет создано огромное количество антибиотиков. При бактериальной инфекции применяют самые разные препараты. Какие-то только из антибиотиков только вводят в клиническую практику, а какие-то уже не применяют.
Все противомикробные препараты делят на следующие виды:
- По происхождению. Выделяют натуральные, полусинтетические, синтетические препараты. Природные получают из клеток растений, животных. Полусинтетические – путем модификации природных молекул, а синтетические получают в лабораторных условиях.
- Деление по направлению действия. Антибиотики могут применяться при кишечных, нейрохирургических инфекциях, патологиях дыхательных, мочевыводящих путей, половой системы, кожи, мягких тканей и пр.
Резистентность
В результате приема антибиотиков при бактериальной инфекции у детей и взрослых может возникать резистентность. Основной механизм развития этого явления заключается в генетической мутации, происходящей в бактериях. Бактерии получают информацию о генетической устойчивости и переносят эти сведения следующим поколениям. В результате у микроорганизмов изменяется обмен веществ, появляется невосприимчивость к определенному веществу. Исчезает мишень для воздействия антибиотика.
Резистентность возникает из-за нерегулярного применения препаратов, вопреки инструкции. Причиной может также быть самостоятельное лечение, без консультации с врачом.
Действие антибиотиков
При бактериальной или вирусной инфекции антибиотики назначаются, таким образом, понятно. На вирусы они никакого действия не оказывают, но могут назначаться при присоединении к вирусной бактериальной инфекции.
Антибиотики делят на две большие группы:
- Бактериостатические. Они препятствуют размножению патогенных микроорганизмов.
- Бактерицидные. Препараты, вызывающие гибель патогенных микроорганизмов.
Механизм биологического действия обеих групп основывается на следующем:
- подавляется синтез клеточной стенки — подобным образом на бактерии воздействуют пенициллины, цефалоспорины, фосфомицины, гликопептиды, карбопенемы, монобактамы;
- воздействует подавляюще на функции ДНК: сюда относятся препараты групп триметопримы, нитроимидазолы, анзамицины, нитрофураны;
- подавление синтеза белков на рибосомах: макролиды, линкозамины, левомицетины, аминогликозиды, тетрациклины;
- нарушение функции мембран: имидазолы, полимиксины, грамицидины, полиеновые препараты.
Группы антибактериальных препаратов
Бактериальные инфекции лечатся антибиотиками, которые должны подбирать индивидуально для каждого больного.
В основе классификации антибиотиков лежит химическая структура. Так, в одну группу включены препараты, имеющие схожую формулу, но отличающиеся некоторыми фрагментами.
Пенициллиновая группа
Это одна из первых групп препаратов, выведенная на основе пенициллина. В эту группу включают: природный бензилпенициллин, вырабатываемый грибами; полусинтетические препараты «Метициллин», «Нафциллин»; синтетические медикаменты, такие как «Карбенициллин», «Тикарциллин».
В эту группу входят другие пенициллиновые медикаменты: «Амоксициллин», «Оксациллин», «Ампициллин», «Амоксиклав». Все они обладают широким спектром действия, безопасны для применения детьми и беременными, но зачастую вызывают аллергические реакции.
Цефалоспориновая группа
Цефалоспориновые антибиотики при бактериальной инфекции у детей и взрослых применяют в тех случаях, когда пенициллиновый ряд не дает желаемого результата или же у пациентов есть аллергическая реакция.
Цефалоспорины вырабатываются грибами и способны убивать микроорганизмы. Выделяют несколько поколений антибактериальных препаратов:
- первое поколение: «Цефалексин», «Цефрадин», «Цефазолин»;
- второе поколение: «Цефсулодин», «Цефамандол», «Цефуроксим»;
- третье поколение: «Цефотаксим», «Цефодизим», «Цефтазидим»;
- четвертое поколение: «Цефпиром».
Различие поколений — в спектре действия. Более поздние препараты обладают широким спектром действия и считаются более эффективными.
Макролиды
При бактериальной инфекции назначают антибиотики из группы макролидов. Они считаются самыми безопасными средствами, которые могут применять даже беременные. Представителями группы являются: «Азитромицин», «Джозамицин», «Лейкомицин», «Ровамицин».
Достоинством медикаментов группы является способность проникать в клетки человеческого организма. Из-за этой специфики макролиды применяют для лечения микоплазмоза, хламидиоза.
Аминогликозиды
Бактериальная инфекция лечится антибиотиками с таким спектром действия, который позволяет уничтожить патогенные микроорганизмы. Так, препараты группы аминогликозидов эффективны в отношении грамотрицательных аэробных бактерий. Эти лекарства являются токсичными и могут привести к серьезным осложнениям. Их назначают в редких случаях для лечения фурункулеза, инфекции мочеполовой системы. К препаратам группы относятся «Гентамицин», «Амикацин», «Канамицин».
Тетрациклиновая группа
Лечение антибиотиками бактериальной инфекции у детей и взрослых предполагает использование и тетрациклиновой группы. В нее входят синтетические и полусинтетические препараты, такие как «Тетрациклин», «Миноциклин», «Доксициклин». Они эффективны в отношении большинства патогенных микроорганизмов.
Недостатком препаратов является то, что они способны вызывать устойчивость у бактерий. Причем если таковая возникнет, то микроорганизмы будут устойчивы ко всем препаратам группы.
Фторхинолоны
К этой группе относятся полностью синтетические препараты, не имеющие природного аналога. Все фторхинолоны делятся на две группы. В первую входят такие препараты, как «Пефлоксацин», «Ципрофлоксацин», «Норфлоксацин». Вторая группа включает «Левофлоксацин», «Моксифлоксацин».
Фторхинолоны чаще всего применяются для лечения дыхательных путей, лор-органов.
Другие группы
А какие антибиотики при бактериальной инфекции еще могут быть назначены? Помимо вышеуказанных, есть следующие группы:
- Линкозамиды. В нее входят природный антибиотик «Линкомицин» и его производный препарат «Клиндамицин». Достигнутый эффект зависит от концентрации медикамента.
- Карбапенемы. Современные препараты, оказывающие воздействие на разные микроорганизмы. Препараты данной группы относятся к антибиотикам резерва и используются в сложных случаях, когда другие медикаменты неэффективны. Представителями группы являются «Имипенем», «Эртапенем».
- В отдельную группу выделяют антибиотики, оказывающие воздействие на туберкулезную палочку. К ним относятся: «Рифампицин», «Изониазид» и другие.
- Для лечения микозов применяют противогрибковые антибактериальные средства: «Нистатин», «Флюконазол».
Применение
Подбирая терапию, врач должен определить, какие антибиотики лечат бактериальную инфекцию эффективнее всего. После этого определяется форма препарата, схема применения. К основным способам введения лекарств относятся:
- Пероральный метод. Предполагает прием антибиотиков через рот. Принимают лекарственный препарат в виде таблеток, капсул, сиропа, порошка. Кратность приема зависит от препарата. Например, пенициллины применяют четыре раза в день по одной таблетке, а «Азитромицин» — по одной таблетке в сутки. Каждый препарат имеет свои особенности приема: во время или после приема пищи, до еды. От правильности использования зависит эффективность применения препарата, выраженность побочных действий. Детям чаще всего назначают антибиотики в виде сиропа. Это связано с тем, что им проще принимать жидкую лекарственную форму, чем таблетки или капсулы.
- Инъекции. Активнее всего действует препарат при введении его внутримышечно или внутривенно. Недостаток метода – болезненность укола. Данный метод введения применяют при тяжелом и среднетяжелом течении болезни.
- Местное использование. Антибиотики выпускаются в форме мазей, гелей, кремов, предназначенных для местного использования. Данный метод применяется для доставки активного вещества непосредственно к месту воспаления на коже или слизистых. Местные средства используют в офтальмологии, дерматологии.
Какие антибиотики принимать при бактериальной инфекции тому или иному пациенту, решает только врач. Он же определяет способ применения с учетом уровня всасываемости, общего состояния пациента. Некоторые медикаменты вводятся только одним способом.
Чувствительность к препаратам
Каждый организм привыкает к любым условиям, и микроорганизмы — не исключение. При длительном воздействии противомикробных препаратов у бактерий вырабатывается устойчивость. Из-за этой особенности было введено понятие устойчивости.
Выбор препарата основывается на знания ученых о чувствительности бактерии к антибиотику. В идеальных условиях доктора подбирают препараты, оказывающие воздействие на те бактерии, которые привели к патологии. Однако чтобы провести анализ по выявлению чувствительности патогена к препарату, необходимо несколько дней, а за это время инфекция может привести к серьезному осложнению, вплоть до летального исхода. Чтобы не терять времени, врачи подбирают препарат с учетом эпидемиологической обстановки в регионе. Обычно применяют препараты широкого спектра действия.
Как только результат анализа будет готов и станет известен возбудитель, доктор может сменить препарат на более эффективный. Также замена лекарства выполняется при отсутствии эффекта на третьи сутки терапии.
Эффективность препаратов
А обязательно ли пить антибиотики при бактериальной инфекции и всегда ли они помогают? При бактериальной и грибковой инфекции принимать противомикробный препарат обязательно. Это единственный способ избавиться от патогенных микроорганизмов.
Есть бактерии, которые мирно существуют в человеческом организме. Они считаются условно-патогенными. Но при создании определенных условий эти «безобидные» бактерии становятся причиной болезни. Примером может служить проникновение кишечной палочки в простату по мочевыводящим путям.
Алкоголь и антибиотики
При одновременном приеме алкоголя и антибиотиков усиливается нагрузка на печень. Наличие в крови антибактериального препарата и спиртосодержащего напитка приводит к сильной нагрузке на печень – она не успевает обезвредить спирт. В результате повышается вероятность развития неприятных симптомов, таких как тошнота, расстройство кишечника, рвота.
Некоторые препараты на химическом уровне взаимодействуют с алкоголем. К таким относятся «Метронидазол», «Левомицитин» и другие. Одновременный прием спиртного и подобных антибиотиков способен привести к судорогам, вызвать одышку и даже привести к летальному исходу.
Источник
Бактериальная пневмония – одно из заболеваний легочной ткани, которое при неадекватном или несвоевременном лечении приводит к тяжелым осложнениям, вплоть до летального исхода. Оно редко развивается как самостоятельное, часто – как осложнение вирусных процессов в верхних дыхательных путях.
Опасность пневмонии в том, что при ней ярко выражен интоксикационный синдром, состояние больного быстро ухудшается, нарастает дыхательная недостаточность. Залог успешного лечения – быстрая диагностика и лечение.
В последние годы бактериальные пневмонии распространяются все больше, занимая первое место среди других видов воспалительных заболеваний легких. В среднем регистрируют на 100 тысяч населения 1000 случаев. В группе риска – люди с ослабленным иммунитетом, дети и старики.
Часто бактериальная и вирусная пневмония протекают тяжело, с многочисленными осложнениями и летальным исходом.
Патогенез
Воспаление легких вызывается в большинстве случаев разнообразными бактериями. Не бактериальную пневмонию провоцируют вирусы и грибки.
Чтобы понять, что такое бактериальная пневмония, и как она развивается, рассмотрим, как бактерии проникают в легкие.
Патогенные микроорганизмы распространены повсюду, есть они во вдыхаемом воздухе. Основная часть оседает в верхних дыхательных путях (носу, рту, горле). Они задерживаются слизью, их деятельность контролируется местным иммунитетом. Часть их способна преодолеть первый барьер и продвинуться дальше, оседая в трахее, бронхах, бронхиолах и альвеолах. Силами гуморального и клеточного иммунитета подавляется их рост и развитие.
При нарушении иммунитета защитные силы организма ослабевают и не способны контролировать патологическое размножение бактерий, их влияние на организм. Воздушно-капельный путь проникновения характерен для пневмонии вирусной и бактериальной, однако последняя – это около 10-15% случаев.
В нормальном состоянии в ротовой полости живут сотни видов различных бактерий, в том числе условно-патогенных. Количество их не превышает допустимые концентрации, при которых не наблюдается патологических изменений и проявлений. Когда снижается иммунитет, количество патогенных бактерий возрастает, вызывая заболевание. Микроаспирация содержимого ротоглотки – физиологический процесс, который происходит иногда во сне, еще один путь, которым патогенная флора проникает в легкие.
Болезнетворные микроорганизмы попадают в легкие по лимфатическому или кровеносному руслу, если их очаг есть в организме (эндокардит, абсцесс печени, тромбоз).
Развитию бактериальной пневмонии способствуют:
- Большая концентрация микроорганизмов, которые проникли в бронхи и альвеолы.
- Снижение иммунитета на всех уровнях – общего, местного.
- Присутствие большого количества бактерий с высокой вирулентностью.
Помимо этого, развитию заболевания способствуют:
- Курение.
- Частые ОРЗ и ОРВИ.
- Хроническое переутомление.
- Стрессы.
- Авитаминоз.
- Детский или пожилой возраст.
- Проживание в неблагоприятных районах.
- Хронические заболевания (сердечная недостаточность, болезни ЛОР-органов, ХОЗЛ).
- Болезни иммунной системы (СПИД).
- Хирургические вмешательства.
- Длительное пребывание в лежачем положении.
Основными возбудителями являются:
- Легкое течение – Streptococcus pneumoniae (пневмококк), Mycoplasma pneumoniae (микоплазма), Chlamydophila pneumoniae (хламидия), Haemophilus influenzae (гемофильная палочка).
- Средней степени тяжести – Streptococcus pneumoniae (пневмококк), Moraxella catarrhalis (наиболее частый возбудитель трахеита, бронхита), Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк), граммнегативныеэнтеробактерии.
- Тяжелое течение – Streptococcus pneumoniae (пневмококк), легионелла, Haemophilus influenzae (гемофильная палочка), Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк), Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка).
Симптомы бактериальной пневмонии
Пневмония бактериальная и вирусная имеет схожие симптомы, однако есть особенности, которые зависят от типа возбудителя и состояния иммунной системы человека. Общими для всех видов будут:
- Повышение температуры тела, иногда до высоких цифр.
- Влажный кашель.
- Мокрота зеленоватого, желтоватого или «ржавого» цвета.
- Сильная интоксикация – слабость, быстрая утомляемость, головная боль, суставная и мышечная боль.
- Болевые ощущения в грудной клетке, усиливающиеся при кашле.
- Одышка.
- Отсутствие аппетита.
В зависимости от тяжести процесса могут присоединиться тахикардия, гипотония, развиться аритмия, сердечная и почечная недостаточность. При некоторых формах могут наблюдаться расстройства со стороны ЖКТ – рвота, тошнота, диарея.
Известны случаи развития пневмонии, при которой нет кашля или он редкий и непродуктивный. Стойкое повышение температуры (даже до субфебрильных цифр), слабость, повышенная утомляемость – повод обратиться к врачу и пройти обследование.
Классификация
В зависимости от места поражения легких вирусная или бактериальная пневмония могут быть:
- Односторонней (поражается одно легкое).
- Двухсторонней (затрагивает как правое, так и левое легкое).
- Долевой (воспалительный процесс распространяется на целую долю, как правило, нижнюю).
- Очаговой (воспаление распространяется из бронхов, затрагивая прилегающие участки легочной ткани). Второе название – бронхопневмония.
В зависимости от того, где началось развитие заболевание выделяют:
- Госпитальную (заражение и развитие заболевания происходит в лечебном учреждении). Эти случаи – наиболее тяжелые и нуждающиеся в длительном лечении.
- Внегоспитальную (заражение происходит вне стен больницы).
Диагностика бактериальной пневмонии
Основными методами диагностики являются:
- Врачебный осмотр, сбор анамнеза, определение сопутствующих заболеваний и сбор информации об образе жизни.
- Аускультация. При прослушивании грудной клетки в легких отмечаются влажные хрипы.
- Перкуссия. При простукивании участка тела в районе легких отмечается изменение звука в месте воспаления.
- Рентген. Информативный метод, который позволяет подтвердить диагноз, увидеть место, размер очага воспаления и определить его степень.
- Анализы крови и мочи. В крови отмечается повышение уровня лейкоцитов, СОЭ, сдвиг формулы крови.
- Анализ мокроты. Позволяет выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.
В зависимости от тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии могут потребоваться дополнительные диагностические методы исследования.
Лечение заболевания
Лечение заболевание комплексное и зависит от формы и тяжести воспалительного процесса.
Пневмония с легким течением лечится амбулаторно, со средним и тяжелым – в условиях стационара. Иногда больного госпитализируют в реанимацию и палату интенсивной терапии, может потребоваться лечение кислородом или ИВЛ.
Основой лечения является антибиотикотерапия. При легкой степени тяжести назначается пероральный прием препаратов широкого спектра действия. После того, как будет получен результат анализа на выявление возбудителя и его чувствительности, лечение может быть скорректировано.
Если речь идет от средней и тяжелой форме заболевания, о людях со сниженным иммунитетом, детях или пожилых, то предпочтение отдается инъекциям антибактериальных препаратов. Концентрация их в крови больше и действую при этом способе введения они быстрее. Может возникнуть необходимость комбинированного приема антибиотиков разных групп. Длительность курса – 10-14 дней при не сложном течении, 3-4 недели – при тяжелой форме заболевания.
Проводится симптоматическая терапия. Назначаются жаропонижающие средства, иммуномодуляторы, бронхолитики и муколитики, антигистаминные препараты, анальгетики. Если есть нарушения со стороны систем организма, назначается адекватное лечение.
При выраженной интоксикации назначается дезинтоксикационная терапия. Она проводится в условиях стационара и внутривенно-капельно.
Также могут быть назначены:
- Кислородотерапия.
- Физиотерапия.
- Массаж.
- Ингаляции.
- Лечебная физкультура.
Всем больным рекомендованы:
- Постельный режим.
- Ограничение физических нагрузок.
- Обильное питье.
- Легкоусвояемая пища, насыщенная витаминами и микроэлементами.
Осложнения
При плохом лечении, сниженном иммунитете, а также при неправильном антибиотике развиваются:
- Инфекционно-токсический шок.
- Абсцесс легкого.
- Плеврит.
- Гангрена легкого.
- Миокардит.
- Менингит.
- Пиелонефрит или гломерулонефрит.
- Отек легкого.
- Заражение крови.
Профилактика заболевания
Бронхиальную пневмонию, как и любое другое осложнение, можно предупредить. Для этого надо обращаться к врачу при развитии заболеваний дыхательной системы (особенно ЛОР-инфекций) и простудных болезней.
Также важно:
- Вести здоровый образ жизни (отказаться от вредных привычек, правильно питаться, гулять, заниматься спортом).
- Закаляться.
- Соблюдать режим дня, выделять достаточно времени на отдых и сон.
- Поддерживать иммунитет, принимать витамины, проводить профилактику простудных заболеваний во время сезонных вспышек.
- Держать под контролем хронические заболевания.
Пневмония, независимо от того бактериальная она или любая другая, опасное заболевание, которое требует серьезного отношения и повышенного внимания.
Нужно своевременно обращаться к врачу и соблюдать все его рекомендации, чтобы лечение было успешным, снизился риск осложнений и рецидивов.
Автор:
Лешенкова Евгения
Терапевт, пульмонолог
Источник