Антибиотик при воспалении брюшины

Перитонит — это заболевание, опасное для жизни, протекающее в острой форме и требующее хирургического вмешательства. Перитонит возникает из-за воспаления брюшины по причине воздействия микробов, пищи или содержимого кишечника.

Типы перитонита

Существует несколько типов перитонита:

1. спонтанный,
2. вторичный,
3. третичный.

Спонтанный перитонит представляет собой инфекцию в брюшной жидкости и возникает в результате цирроза печени, вызванного чрезмерным употреблением алкоголя или инфекции вирусом гепатита В или С, а также у многих пациентов, подвергающихся перитонеальному диализу.

Вторичный перитонит развивается в результате другого заболевания, которое позволяет бактериям проникать в брюшную полость.

Этому способствуют:

• травматическое повреждение органов брюшной полости,
• разрыв аппендикса,
• перфорация желудка или кишечной стенки из-за язвенной болезни.

Третичный перитонит, хотя и редкий, является серьезным заболеванием, характеризующимся как постоянная перитонеальная инфекция, которая сопротивляется первоначальным медицинским вмешательствам.

Лечение антибиотиками

Стандартный 5-7-дневный курс лечения антибиотиками может убить патогенные бактерии, чтобы устранить острую инфекцию и уменьшить будущие осложнения. Антибиотики часто назначаются при спонтанном перитоните. Препараты, вводимые отдельно в качестве монотерапии или вместе в комбинированной терапии, должны быть широко действующими по природе и нацеливаться как на грамположительные, так и на грамотрицательные бактерии.

Обычно используемые антибиотики для лечения перитонита включают:

• бета-лактамы (пенициллины),
• карбапенемы (бета-лактамазорезистентные бета-лактамы),
• цефалоспорины (полусинтетические бета-лактамы),
• хинолоны (ципрофлоксацин).

Пациенты с перитонеальным диализом часто испытывают перитонит в месте входа и выхода катетера. Антибиотики обычно вводят для борьбы с этой острой инфекцией. Исследования показали, что начальная доза антибиотика, назначаемая профилактически во время установки катетера, может предотвратить последующие инфекции.

Хирургическое вмешательство

В случае пациента с перфорированным желудком или кишечником, разрывом червеобразного отростка или травматическим повреждением органов брюшной полости лапароскопическая хирургия обычно является первой линией лечения для восстановления поврежденной ткани, контроля источника бактерий и удаления существующих токсинов. Однако перед началом операции необходимо провести диагностические тесты, чтобы у хирурга было четкое представление о пораженной области или лежащем в основе бактериальном источнике.

В зависимости от первопричины бактериального загрязнения операция может сочетаться с промыванием (очисткой брюшной полости для удаления остаточных бактерий) и/или курсом антибиотиков. Например, неперфорированный аппендикс, который был определен на раннем этапе, может быть безопасно удален хирургическим путем и промыванием, тогда как перфорированный и воспаленный аппендикс, который выпускает гной в брюшную полость, может потребовать хирургического вмешательства, промывания и применения антибиотиков.

Третичный перитонит часто объясняется наличием устойчивых к антибиотикам бактерий, на которые не влияют антибиотики первого ряда. Пациентов с третичным перитонитом можно лечить с помощью антибиотиков более сильного действия, и им, возможно, придется пройти реляпароскопию (вторую лапароскопическую операцию), чтобы определить основную причину инфекции.

Читайте также:

Российские ученые создают мобильное устройство по очистке крови

Как жить с псориазом

Действие светотерапии при депрессии и бессоннице

Перитонит — это воспаление брюшины, особой оболочки, покрывающей органы брюшной полости и её стенки. Это одна из самых опасных хирургических патологий. Смертность от перитонита составляет 20-30%1, и это значение не меняется на протяжении последних десятилетий, несмотря на развитие медицины. Более трети пациентов с перитонитом —люди старше 60 лет2, что связано со снижением общей сопротивляемости организма — из-за возрастных изменений и сопутствующих заболеваний.

Классификация перитонита

По происхождению перитонит может быть первичным, вторичным или третичным.

Первичный перитонит развивается на неповрежденной изначально брюшине, куда микробы попадают с током крови или из органов, не относящихся к брюшной полости (маточных труб). Такой перитонит может появиться после дренирования асцита при циррозах печени, туберкулезе и длительном перитонеальном диализе.

Вторичный перитонит возникает, когда инфекция попадает на брюшину с воспаленных органов брюшной полости. Это может быть осложнением острого аппендицита, перфоративной язвы желудка или кишечника, кишечной непроходимости, холецистита, панкреатита, травмы живота.

Третичный перитонит обычно возникает спустя двое и более суток после успешно проведенной операции на органах брюшной полости. Врачи полагают, что у подобного состояния может быть две причины. Либо в брюшной полости уже была инфекция, до того клинически не проявлявшаяся. Либо снижены защитные силы организма, из-за чего перитонит формируется как реакция на операционную травму.

Причины перитонита

Главная причина перитонита — попадание инфекции. Это происходит из-за нарушения целостности внутренних органов (прободение язвы, травма) или их воспаления (холецистит, перитонит). Реже инфекция распространяется с током крови. Асептический (безмикробный) перитонит встречается не чаще, чем в 1% случаев3, и обычно связан с онкологической патологией. Возможно также развитие перитонита при тромбозе сосудов внутренних органов, разрыве эхинококкового пузыря и т. п.

Инфекция закономерно вызывает воспаление. При этом расширяются сосуды, возникает отек и увеличивается проницаемость брюшины для микробных токсинов и продуктов распада тканей. Они попадают в кровоток, вызывая общую тяжелую интоксикацию организма. Расширенные из-за воспаления и интоксикации сосуды кишечника перестают «удерживать» жидкую часть крови, и она начинает проникать в брюшную полость и скапливаться в ней.

Параллельно из-за воспаления «отключается» кишечная перистальтика. Парализованный кишечник расширяется, его стенки сдавливаются, что вызывает ишемию (повреждение из-за недостатка кислорода) тканей. Кишечник перестает выполнять свои функции, и в нем начинает скапливаться жидкость, что усиливает растяжение петель и ишемические процессы. Из-за нарушения перистальтики в просвете кишки погибает микрофлора, и мертвые микробные клетки тоже выделяют токсины. Сквозь проницаемую стенку кишечника они проникают и в кровь, и в брюшную полость, усугубляя состояние пациента.

Из-за того, что плазма скапливается в брюшной полости и в парализованном кишечнике, уменьшается объем циркулирующей крови. Нарушается кровоснабжение других органов и систем, что приводит к возникновению полиорганной недостаточности: начинают отказывать почки, сердце и другие жизненно важные органы.

Симптомы перитонита

Клиническая картина перитонита складывается из симптомов основного заболевания и признаков воспаления брюшины.

Прежде всего, пациенты жалуются на боль в животе. Характер боли и ее расположение зависят от изначально пораженного органа: при перфоративной язве это может быть острая «кинжальная» боль в верхней части живота, при аппендиците — сильная боль в правом боку и т. д. Кроме боли, пациенты жалуются на тошноту и рвоту, которая не приносит облегчения.

Живот вздут, стул и газы не отходят. Так как любая перемена положения тела и даже глубокое дыхание резко усиливают боль, пациент часто принимает вынужденное положение: лежа на боку с ногами, подогнутыми к животу. При осмотре, кроме этих признаков, врач обнаруживает сухой «как щетка» язык, учащенные дыхание и сердцебиение, повышенную температуру. Артериальное давление снижено.

Прощупывая живот, врач убеждается в напряженности и болезненности брюшной стенки; простукивая, может выявить признаки свободного газа и жидкости в брюшной полости.

Специфический признак раздражения брюшины — симптом Щеткина-Блюмберга: если надавить на стенку живота и резко убрать руку, боль усиливается. Также может определяться симптом Винтера (передняя брюшная стенка при дыхании неподвижна), Маккензи (повышенная чувствительность кожи живота), Менделя (сильная боль при легком постукивании по брюшной стенке).

Диагностика перитонита

Кроме полученных при осмотре данных, для диагностики перитонита врачи назначают лабораторные и инструментальные исследования:

1. Клинический анализ крови: показывает неспецифические признаки воспаления — повышенное количество лейкоцитов, ускорение СОЭ. Лейкоцитарный индекс интоксикации выше 4 (в терминальной стадии может достигать 12).
2. УЗИ брюшной полости показывает наличие в ней жидкости и газа.
3. Рентгенограмма брюшной полости: кроме жидкости и газа, можно увидеть признаки пареза кишечника (горизонтальные уровни жидкости в петлях кишечника со скоплениями газа над ними — так называемые Чаши Клойбера).
4. Биохимия крови показывает изменения, характерные для полиорганной недостаточности. Если есть возможность, назначают анализ на содержание прокальцитонина крови, повышенный уровень которого характерен для перитонита и сепсиса.
5. Если есть техническая возможность, назначают компьютерную томографию, которая позволяет четко визуализировать состояние брюшной полости.

В неясных случаях врачи могут пойти на диагностическую лапароскопию — эндоскопическое обследование брюшной полости — или лапаротомию — открытую операцию.

Лечение перитонита

Основа лечения перитонита — хирургическое устранение источника инфекции. Но так как состояние пациентов обычно тяжелое, перед операцией назначают интенсивную инфузионную и антибиотикотерапию, направленную на стабилизацию функции внутренних органов. Обильные внутривенные вливания коллоидных и кристаллоидных растворов должны восстановить объем циркулирующей крови и электролитный баланс, антибиотики — несколько снизить активность воспаления.

Во время операции устраняют источник воспаления: удаляют аппендикс, желчный пузырь, ушивают прободные язвы, раны кишечника и т. д. Электроотсосом эвакуируют патологическое содержимое. Брюшную полость обильно промывают, чтобы удалить токсины и микроорганизмы. Через специальные отверстия в брюшной стенке проводят дренажные трубки, чтобы обеспечить отток воспалительной жидкости. После операции продолжают интенсивную консервативную терапию, направленную на ликвидацию инфекции и поддержание жизненно важных функций организма.

По окончании острой фазы перитонита рекомендуется восстановительная терапия желудочно-кишечного тракта с помощью гастроэнтеропротекторов (ребагит, ребамипид).

Прогноз и профилактика перитонита

Прогноз при перитоните серьезный: в тяжелых случаях летальность достигает 90%. В целом можно говорить, что исход заболевания зависит не столько от его причины, сколько от состояния пациента при поступлении. Чем больше времени прошло до обращения к врачу, тем дальше зашел патологический процесс. Серьезней прогноз и у пожилых пациентов, так как резистентность организма у них снижена изначально. Однако при своевременном обращении и адекватном лечении возможно полное выздоровление.

Специфической профилактики перитонита не существует. Нужно вовремя диагностировать и лечить болезни внутренних органов, которые могут привести к этому состоянию.

[1] Садохина Л.А. Перитонит. Иркутск, ИГМУ, 2011.

[2] Ерюхин И.А., Багненко С.Ф., Григорьев Е.Г. и др. Абдоминальная хирургическая инфекция: современное состояние и ближайшее будущее в решении актуальной клинической проблемы. Инфекции в хирургии 2007.

[3] А.Г. Скуратов, А. А. Призенцов, Б. Б. Осипов. Перитонит. Гомель: Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2008.